LASIK-Operation: Gute Chancen auf Kostenerstattung durch Krankenversicherer

Bis vor einigen Jahren wurde die Behandlung von Fehlsichtigkeit durch die Laser-in-situ-Keratomileusis-Operation (LASIK) als rein kosmetische Maßnahme aufgefasst. Trotz der jährlich etwa 80.000 Behandlungen allein in Deutschland bestand deshalb keine Erstattungspflicht der Krankenkassen. Durch die jüngere Entwicklung ist  allerdings Bewegung in die Frage der Erstattungsfähigkeit gekommen:

Wenngleich bislang in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Kosten einer LASIK-Operation  noch nicht übernommen wurden, ist bereits im Jahr 2006 die Phototherapeutische Keratektomie (PTK) in deren Leistungskatalog aufgenommen worden. Durch diese Behandlung können oberflächlich gelegene Defekte, Narben und Trübungen der Hornhaut mit dem Excimer-Laser entfernt werden. Mit einem solchen Excimer-Laser wird auch die LASIK-Operation durchgeführt.
Für die Aufnahme in den Leistungskatalog der GKV kommt es nach dem Gesetz darauf an, ob der therapeutische Nutzen, die medizinische Entwicklung und die Wirtschaftlichkeit einer Behandlungsmethode gewährleistet sind. Die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung liegt dann vor, wenn keine andere günstigere Behandlungsmethode mit vergleichbarem Nutzen gegeben ist.  
Ist aber die Korrektur der Fehlsichtigkeit durch Brille und Kontaktlinsen ein „vergleichbarer Nutzen“? Während durch diese „lediglich“ eine Kompensation erfolgt, stellt die LASIK-Operation eine wirkliche Behebung der Fehlsichtigkeit dar, auch wenn für die persönliche Entscheidung natürlich die gegebenen Operationsrisiken  erkannt und abgewogen werden müssen.
Es ist also vorstellbar, dass die LASIK-Operation zukünftig in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen wird.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) ist man diesbezüglich schon deutlich weiter: Dort sehen die  Versicherungsbedingungen regelmäßig nur die „medizinische Notwendigkeit“ einer Behandlung als Erstattungsvoraussetzung vor. Diese ist dann gegeben, wenn eine Behandlungsmethode geeignet ist, die Krankheit zu heilen, lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.
Die Amts- und Landgerichte in Göttingen (Urteil v. 19.3.2008, Az. 18 C 11/07 und Beschluss vom 8.7.2008, Az. 2 S 4/08) sowie zuvor bereits in Dortmund (Az. 108 C 8022/05 und 2 S 17/05) haben diese Voraussetzungen in letzter Zeit für die LASIK-Behandlung bejaht.

Die privaten Krankenversicherer reagieren trotz dieser Urteile auf diesbezügliche Anfragen ihrer Versicherten häufig primär ablehnend. Dabei stützt man sich in der Versicherungswirtschaft auf ein angebliches „Nachrangigkeitsprinzip“, nach dem das Tragen von Brille oder Kontaktlinsen der LASIK-Operation vorgehen soll. Diese Frage wird derzeit in der Rechtsprechung auch kontrovers diskutiert. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat allerdings bereits im Jahr 2003 entschieden, dass der privat Krankenversicherte bei zwei medizinisch gleichwertigen Behandlungsmethoden gerade nicht unbedingt die kostengünstigere wählen muss. Die neuere Rechtsfigur des angeblichen „Nachrangigkeitsprinzips“ versucht, diese Entscheidung zu umgehen. Möglicherweise wird in Zukunft aufgrund der nun vorliegenden zusprechenden Entscheidungen eine neue Grundsatzentscheidung des BGH herbeigeführt werden.

Häufig lassen sich private Krankenversicherer auf anwaltlichen Druck hin auch ohne Durchführung eines Klageverfahrens zur Übernahme der LASIK-Kosten bewegen. Diese scheuen häufig die gerichtliche Auseinandersetzung, da weitere Präzedenzfälle befürchtet werden.

Im Falle der Ablehnung der Kostenerstattung durch den privaten Krankenversicherer vor einer geplanten Operation besteht teilweise die Möglichkeit der Feststellungsklage. Dann kann ein Gericht feststellen, dass der Versicherer die Kosten einer noch durchzuführenden Operation tragen muss. Nach der Operation kann oft direkt auf Ersatz der Kosten mit einer Leistungsklage geklagt werden. In der Versicherungswirtschaft besteht bei solchen Klagen eine gewisse Tendenz, Ansprüche anzuerkennen oder den Versicherten akzeptable Vergleichsangebote zu offerieren - um weitere „Präzedenzfälle“ wie die oben Dargestellten zu vermeiden.
Sofern Sie sich der Operation also bereits in der Vergangenheit unterzogen haben, ohne Kostenerstattung zu erhalten, ist hier die Anspruchsgeltendmachung zu erwägen – es droht die Verjährung!